武俏颖医生的科普号

——在此之前，许多人认为自己能够很好地生活，得益于自己的努力和奋斗，其实原来我们时时刻刻都生活在他人的护佑之下……如果没有这场新冠肺炎的袭击，我们大多数人过着按部接班的日子，认认真真工作，平平淡淡生活。当2019年年底开始零星地报道出不明肺炎的时候，每个人都觉得离自己很远。但出于职业的敏感，我还是跟家人说，早点买些口罩以便出门佩戴，外出不触碰不必要的物品，回家一定好好洗手。可是谁也没有想到，这场瘟疫以迅雷不及掩耳的速度快速蔓延。很快从卫生管理系统到医院，各种关于疫情防疫的文件开始接二连三的下发到临床科室。网络上各种关于最新疫情的播报不停冲击着人们的视觉、听觉和心理。而春运也为瘟疫的蔓延加速了脚步。当大家发现灾难降临时，疫情已经到了刻不容缓的时刻了。春节前两周接到去感染科支援的通知时，心里有些害怕，毕竟从未接触过烈性传染病；接下来的培训、培训、再培训，上战场的紧张感越来越强烈。除夕当晚看到紧急驰援疫情的医疗队奔赴武汉时，我的眼泪不由自主地奔涌而出，“舍生忘死”这几个字从没有如此强烈地出现在脑海中。春节不再放假，医院要求全员上班。接到医务处要求支援发热门诊的电话时，心里已经没有开始时候的紧张了，给自己默默打气“已经无数次看防护视频、无数次脑中重现防护细节，一定不会有问题的！”跟着带班领导去发热门诊，看到已经连轴转的肿瘤科主任（调配支援感染科）时，我们四个来自不同内科科室的医生才知道：原来感染科早已经成了全院病人发热、感染病人的聚集地，感染科病区也从1个扩展成4个。“一切以大局为重、一切以疫情为重”，我们发热门诊4人组开始承担发热病人的接诊任务，成为医院的守门人！发热门诊的工作情况较平时更为复杂，来诊人员既有外地返程人员，也有境外回国人员，不仅有发热及感染病人，同时也有罹患多种慢性病的病人。有80多岁的老人家，也有出生20多天的婴儿，尤其是夜间，病情往往更重、更复杂，我们除了询问病情，同时要不断反复问流行病学史，唯恐遗漏新冠肺炎病例。记忆深刻的某个夜班凌晨两点多，一个40多岁的中年子用轮椅推着一位80多岁的老年男性病人来诊。老人围着一件毛毯，头低垂着，我问道“老人家，您哪里不舒服？”他虚弱地抬起头，无助地看了我一眼，又垂下头去。这种瘟疫蔓延的时期，高龄、罹患多种基础病的患者很多医院都不敢接手，我心里涌起一阵难过。中年男子向我描述了病人的病情，我取过外院的胸部CT看了看，肺部感染很重，不由皱下眉头，幸好有口罩和护目镜，男子看不清我的面部表情变化。他问道：“医生，你看我爸能住院吗？”“肺上感染挺重的，预后不好说，但是可以治疗观察。”他眼里闪出希望“请您一定帮帮我！”他顿了一下，放缓了语气继续说“我已经两天两夜没睡过了，快熬不住了……”我看看他布满红血丝的眼睛，说“我帮你联系一下。”做完相关检查，打电话联系了急诊科，急诊接收，我说“去急诊吧，联系好了！”“谢谢您，太谢谢您了！家中就我一个人，我爸再不能住院，我也要坚持不住了！谢谢您！”“没事，没事，快去吧！”我回道。他怀着欣慰离去。在这艰难的时刻，人们需要的不仅是医疗资源，更有心理上的关怀。那些耄耋老人，那些焦虑的母亲，那些无法描述自身感受的幼儿，那些没有人分担的困顿中年，在这场疫情之下显得更为艰难。好在我们医护人员都在，还有我们愿意为这些人们挡住疫情的袭击，守住健康的大门，更有千千万万的医护人员直接站在疫魔和死神的面前去形成堡垒、去形成堤坝、去拼劲全力、去英勇战斗！我们所面对的这场疫情绝不是最后一次灾难，就像1976年的唐山大地震，就像1998年的特大洪水，就像2003年的SARS，就像2008年的汶川地震和南方冰雪灾害，如此种种，有无数的官兵、警察、医护等等人员，他们站在灾难的面前，为的是保住身后更多的人。而今天，我只是这行列中的一支接力棒，去承担了落到我肩上的一份责任。这份责任是对“健康所系，性命相托”这个誓言的兑现，是对党旗下庄严宣誓时的承诺！所以今天，我们站在这里，站在这次灾难所延伸出去的历史时间轴上，去抱着对生命的敬畏去救治更多的病人，去做好人生而健康、活而健康的守门人，去践行希波克拉底对所有生命的守护誓言。而我们虽不会超越死亡，但是我们会让死亡走得更远！

透析有两种手段可供选择，一是血液透析，二是腹膜透析。两种透析的方法总的说来，原理是基本相同的，即通过半透膜的弥散功能将体内的小分子毒素，如肌酐、尿素什么的排出体外，利用对流的原理将多余的水分也排出体外。但具体操作起来，方法就大不相同了。血液透析是将体内的血液引出体外，通过人造的半透膜，也就是我们常见的“透析器”完成上面所说的物理过程。而腹膜透析虽然原理相同，但半透膜是位于人体腹腔内的大网膜，也叫腹膜，因此，这个半透膜是人体内本来就存在的。这是二者最根本的不同。两种透析模式总的说来各有优缺点。血液透析的主要优势在于，对水分和毒素清除的速度比较快，而且可以通过调整透析中的各种参数来调整治疗的模式和透析的充分性。还有一个好处就是，患者定期到医院来接受治疗，相对而言自己的主观能动性要求就没有那么高了，因为有医生护士为您服务。但其缺点也是显而易见的，患者每个月要到血透室10多次，如果交通方面有问题就会造成额外的经济负担，此外，相对于腹膜透析，血液透析对患者残余肾功能的保护作用相对较差，有部分患者透着透着尿量就会逐渐减少，乃至于最终一滴尿都没有了，都是有可能的。还有就是一部分患者心血管功能不太好的，比如经常性出现透析中低血压，进行血液透析也是存在一定风险的。相对于血液透析而言，腹膜透析有其自身的优势，主要就体现在对残余肾功能的保护方面，患者一般不会过早出现残余肾功能的丧失。另外，由于腹膜透析是在家中自我操作，因此对交通问题而言，可以节省很大一笔费用。心血管功能的保护也是其优势之一。由于腹膜透析超滤速度一般较慢，心血管功能一般是不受太大影响的。但是，腹膜透析需要在腹部做一个小手术，埋一根腹透用的管子到腹腔里面，因此，感染的风险以及管子相关的问题也是腹膜透析常见的风险。再就是，对于部分患者而言，腹膜透析需要自己操作，家里的卫生、消毒操作神马的都要“亲力亲为”，这一点很多患者接受起来也比较难。从上面的分析来看，腹透和血透二者各有千秋，很难说二者哪个更好。事实上，只要进行充分的透析，两种模式都是可行的，在两种模式下，都是有很多患者达到了长期存活乃至于有比较好的生活质量的病例报道的。如果让我给两种模式打分的话，一百分满分，血液透析可以打90分，腹膜透析可以打85分，都是非常优秀的成绩。具体到每个患者而言，如何选择呢？事实上，绝大多数患者是既可以选择腹透，又可以选择血透的。只有少部分患者只能选择其中之一。比如，对于不能建立很好的血液通路的患者而言，内瘘、中心静脉置管都不能成功，这时，只能选择腹膜透析的模式了。而对于腹部做过大型手术，腹膜功能不良的患者来说，则只能选择血液透析的模式。但这部分患者数目只占总体的很小的一部分。影响患者选择的因素还有一个，就是医保政策和医生的习惯。目前在国内，绝大多数的终末期肾病接受的是血液透析模式，这与香港地区就完全相反。香港地区的患者90%以上接受的是腹膜透析，这与香港政府的医保政策密切相关，在香港，腹膜透析几乎是完全免费的治疗，而血液透析则完全是自费，因此，腹透理所当然的成为了必然的选择。再看国内，目前随着医保政策的逐渐改善，腹膜透析与血液透析都已经进入了各个地方的医保保障体系之中，报销比例也基本相同。因此，选择腹透和血透主要看各家医院的习惯了。由于历史造成的原因，血液透析目前还是国内终末期肾病患者最主要的替代治疗模式。但最近几年，尤其是2010年以来，国内透析患者呈现出几何级数增加的趋势，很多大型透析中心，比如我们中心早已进入不堪负荷的状态之中。在这种情况下，卫生部已经着手开始大力推广腹膜透析治疗模式，很多原来搞血液透析很好的单位已经开始把主要精力放在了腹膜透析上面，比如南京军区总医院。可以预见，未来几年，腹膜透析将越来越多的应用于终末期肾病患者的治疗之中，逐渐达到可以和血液透析平分秋色的地步。

许多慢性肾衰竭患者在门诊时问的最多问题是：我饮食上要注意什么？那么慢性肾衰竭饮食上要注意什么？简单地说就是：低蛋白、低磷、低盐饮食（如果合并高血压），补充必需氨基酸。什么是低蛋白饮食？就是鸡鸭鱼肉蛋奶这些高蛋白的饮食要减少。减少多少？很多病人错误的理解为这些食物一点都不吃，时间长了会发生营养不良。根据饮食中蛋白质的限制程度，分为低蛋白饮食（0.6g/kg.d）和极低蛋白饮食（0.3g/kg.d）。肾小球率过滤（GFR)大于30ml/min时，可以选择低蛋白饮食，而肾小球率过滤（GFR)小于30ml/min时（这个指标在我给大家开的ECT检查报告上），可以选择极低蛋白饮食。但是如何计算摄入饮食中蛋白质含量，对于一般病人来讲，是比较难的，比较简便的管理方法是我经常在门诊给病人讲的，按照你原来的饮食习惯根据肾小球率过滤下降的比例减少蛋白质摄入的比例，方便好记，容易操作。比如，你的肾功能损害50%（指的肾小球率过滤下降一半），那么你原来吃两片瘦肉，现在就只能吃一片了，如果你的肾功能下降了2/3，原来吃三片瘦肉现在就只能吃一片了。好多病人有疑问，蛋白质吃少了会不会饿？会不会营养不良？蛋白质摄入少了，并等于热量也要减少，比如可以把米面蔬菜吃饱，另外缺的营养需要服用α－酮酸（商品名叫开同）来补充。蛋白质摄入虽然减少了，但是要选择动物蛋白质，生物效价高，而少选如豆类的植物蛋白质。肾功能不好了，血中的磷排不出去，血磷就会升高，导致心血管意外的死亡率增高，所以应该尽量减少含磷高的食物，比如：各种肉类、水产品、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶、各种干果。这些食物中肉、鱼、动物内脏的限制与限制蛋白质饮食大致类似，也与需要控制尿酸升高的饮食大致相同。此外，对于血压较高的患者，需要减少盐的摄入，血钾高的患者要减少水果蔬菜的摄入。

糖尿病是有遗传性的，不过它遗传的不是糖尿病本身，而是容易得糖尿病的基因。比如1型糖尿病遗传的主要是使胰岛容易遭受病毒攻击，并发生自身免疫性破坏的基因；2型糖尿病则遗传的是使胰岛素分泌功能较差，容易发生肥胖，进而引起胰岛素分泌不足并伴胰岛素抵抗的基因。也就是说，一个人如果患了糖尿病，他的子女并不是一定会得糖尿病，而只是得糖尿病的机会比那些父母都无糖尿病的人多一些。糖尿病可以分为4个型，比较常见的1型和2型糖尿病是原发性糖尿病，它们的发生机理非常复杂，基本的原因有两条：遗传因素和环境因素，糖尿病就是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。 糖尿病的遗传因素就是遗传容易患糖尿病的倾向，但是如果一个人只有这种容易得糖尿病的倾向，还不至于得糖尿病，先天因素再加上许多后天的环境因素的影响才可能最终导致糖尿病的发生。这其中1型糖尿病和2型糖尿病还有些区别。1型糖尿病的遗传性与人体白细胞抗原相关，具有某些类型的人体白细胞抗原的人，胰岛素容易受到病毒或其它毒物的损害，继而又容易发生胰岛β细胞自身免疫性破坏，最终导致糖尿病的发生。而引起1型糖尿病的环境因素可能是感染，特别是病毒感染。所以，1型糖尿病可能的发病模式是这样的，本身具有某种易致病的人体白细胞抗原的患者，偶然遭受了病毒感染，造成胰岛β细胞受到破坏，胰岛素无法正常分泌而患病。2型糖尿病发病中的遗传机制更为复杂，长期以来对2型糖尿病的遗传问题众说纷纭，比较一致的是“节约”基因假说。这个假说认为，导致我们患2型糖尿病的遗传基因可能正是曾经在人类进化中，经常受到饥荒威胁时帮助人类存活下来的“节约”基因。这种基因善于在人获得食物的时候，把食物的能量以脂肪形式储存起来以备荒年。这本来是人类长期在逆境中得以生存的救命基因，但到了不愁温饱的今天，“节约”基因由大功臣变成了大问题，它容易使人发胖，促发高血压和血脂异常，也容易使胰岛素的分泌和作用出现问题，这些都会使糖尿病发生的危险增加。尤其在生活模式发生剧变，遗传基因的变化赶不上生活水平的变化时，糖尿病有可能因为“节约”基因的作用而暴发流行。不过，如果大家只具有“节约”基因这一个因素，也不一定会患2型糖尿病。导致2型糖尿病发生的环境因素包括肥胖、吸烟、饮食摄入过多、体力活动过少和各种应激状态，也就是过分劳累、精神紧张等。提醒处于糖尿病患病高危之中，也就是糖尿病的一级亲属，即父母或同胞兄妹患糖尿病的朋友，要经常关注自己的血糖状况，并且最好每年去医院进行一次全身检查，以防患于未然。

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。

一、什么是甲减？它有哪几种原因？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。那究竟有哪些原因会引起甲减？ 1.由于手术切除部分甲状腺，引起甲减；2.由于做了同位素治疗，破坏了部分甲状腺的组织，造成甲减；3.亚急性甲状腺炎，由于病毒入侵，直接破坏部分甲状腺组织；4. 桥本甲状腺炎：患者体内的甲状腺抗体的增加，损害了部分的甲状腺组织，引起甲减；5.由于垂体瘤手术等因素，破坏了垂体控制甲状腺的中枢（司令部），造成的垂体性甲减；6.其他原因，如甲状腺激素抵抗等。二、甲减的危害性及其症状是什么？答： 甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症，又称“克汀病”，它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程，特别是骨骼系统和神经系统；儿童期起病的称为幼年型甲减，早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影响程度较小，患儿活动少，出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚；成年后起病的称为成年型甲减，最严重的会影响呼吸中枢，引起睡眠呼吸暂停，甚至呼吸衰竭，甚至死亡。对于有如下症状，若含有5项或以上的，建议到医院就诊并查甲功：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥，指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；三、甲减如何诊断？答：疾病的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查，甲减也不例外。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等不适时，需要及时就医，进行化验检查，从而诊断是否患有甲减。需要化验的指标包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体等特异性的指标等。四、甲减的治疗方法？答：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。五、甲减时，是否能吃海产品？答：碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料，而海产品中含有丰富的碘。而甲减时，海产品的摄入，还是需要辨证施之。甲状腺结节等手术后导致的甲减，可以多吃海产品，多补充合成甲状腺激素所必须的原料；桥本甲状腺炎引起的甲减，原则上不需要禁忌海产品，可以食用，但是不建议过多摄入，因为过量碘的摄入，会升高甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb），从而加重甲状腺炎；对于同位素治疗甲亢后导致的甲减，只要促甲状腺激素受体抗体（TRAb）还是阳性，仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外，剩余部分仍旧在不断的摄取碘，有可能导致甲亢复发，即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平，也会影响甲状腺激素的替代量，致使替代量不断变动，不利于甲减病人稳定的药物替代。六、甲减能否怀孕？怀孕时需要服药吗？能否停药？答：甲减能够怀孕，但是必须在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时，不能停用甲状腺激素的治疗，而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别，所以只要补充生理需要量的甲状腺激素（优乐甲），对与母体和胎儿都是没有药物的副作用的。补过头就是甲亢，而补过少，甲减未纠正，都不好，所以怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其怀孕头三个月，因为而且如果在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素，而所需要的甲状腺激素均来源于母体，若母体甲状腺激素不足，将对胎儿的发育产生严重的影响，所以怀孕妇女，孕前及孕中（特别是怀孕初3个月）都不能停用甲状腺激素，也同时必须将sTSH控制于低于2.5 IU/ml。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。七、甲减是否需要终生服药？服药有何副作用？服药要注意些什么？答：甲减一般是不可逆的，需要终生服药进行替代治疗。但是剂量因人而异，要根据患者不同的需要，予以最佳的治疗剂量。目前最主要的药物是左旋甲状腺素片（优甲乐），是人工合成的甲状腺激素，与天然的甲状腺激素相同，因此它对于人体无副作用。但是要注意，如果替代剂量过大，可能会导致药物性的甲亢，所以需要因人而异的调整剂量，个体化治疗，而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生，以确定是否需要调整药物剂量。空腹服用优甲乐，吸收好，但是如果服用剂量较大，可以分次服用，但是不建议晚上服用，因为这是兴奋性激素，晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。

泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异，令人眼花缭乱；抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情，使人无所适从。很多糖尿病人会问：“吃什么是最好的抗糖药物？“是越贵越好”还是价廉物美

糖尿病规范治疗“十全十美”方案 ——专业医生工作手记 说“十全十美”方案是因为糖尿病的规范治疗包括了十个方面，如果十个方面都做的不错，糖尿病患者的生存质量和生存期限都不低于甚至高于非糖尿病患者。我经常给我的糖尿病患者说，您们会“因祸得福”，您们因为糖尿病而走进医院，而做为医院里医生的我们不止管理您们的血糖，我们会对所有影响您们健康的不利因素都管理，所以如果接受我们的指导，长远来说，您们可能在健康方面优于非糖尿病患者。现阶段十个方面都做得好的患者是很少的，我估计一下，真正做得好的糖尿病患者占不到五分之一，能从十个方面去指导患者的医生是少的，十个方面都能指导到位的医生很少，一个很大的问题是经过规范培训学习的内分泌科医生太少了，远远满足不了成人患病率超过十分之一的广大糖尿病患者的需求。糖尿病治疗的目的是延缓和预防并发症，仅仅是降糖治疗可能达不到目的。有丰富临床实践经验的糖尿病专业医生的文章十个方面的指导和多个真实案例会给糖尿病患者的治疗有所启发和帮助，超6000字图文文章，字斟句酌，值得反复阅读。让我高兴的是，近一年中我印象很深的有2位糖尿病患者也 对我说，如果他们不是糖尿病患者，他们的健康状况可能没有现在好，一位是77岁糖尿病10年余的阿姨，一位是有大量饮酒、吸烟史的中年糖尿病患者。文章依据2017版中国2型糖尿病治疗指南和最新版内科学（第9版）、最新版诊断学（第9版）及我多年的工作经验。一、糖尿病健康教育：要充分认识糖尿病：糖尿病规范治疗和不规范治疗的不同结局。糖尿病规范治疗不仅仅是降糖，是对糖尿病患者包括降糖治疗在内的综合管理。要全面了解糖尿病所有相关的知识。糖尿病对人的潜在危害，缓慢而持续的损害，最后爆发式地发生的对人健康的极大危害：心肌梗死、脑梗塞、脑出血、肢体麻木及疼痛、足趾溃烂及坏死、失明、尿毒症等。心肌梗塞、脑梗塞等没有糖尿病的人也会发生，而糖尿病患者更容易发生，而如果接受了比较规范的管理治疗，糖尿病患者可能反倒比那些没有糖尿病的人更不容易得这些病了。我经常给我的患者说的，心肌梗塞、脑梗塞等疾病的发生就在那一秒鈡，而它的形成是一个漫长缓慢的过程，需要十年甚至几十年的积累，血糖、血脂、血压、吸烟等都在促进它的形成，这个过程中，我们可以干预它，减慢或阻止它的形成，需要医生和患者的共同协作，医生的指导，患者的配合和行动。情绪管理非常重要，一个积极乐观的人无论得了什么病，疾病的治疗效果和最后结局通常都比悲观的人好，一种说法，一天笑超过多少次以上的人不易得心脏病，是有一定道理的。有多少愁眉苦脸甚至流着眼泪走进我们医院的糖尿病患者通过健康教育增加了对这个病从发病率到自我管理及治疗结局的认识，轻松愉快出院。糖尿病健康教育和饮食、运动是糖尿病规范治疗的基础治疗措施，必须贯彻在糖尿病治疗的始终，否则不会有最好的治疗效果。糖尿病患者必须明白空腹及每餐后的血糖值都很重要。二、饮食：糖尿病人的饮食就是平衡饮食、科学合理饮食，糖尿病人的饮食适合任何一个健康人。糖尿病人的饮食要注意营养全面，没有绝对不能吃的食物，但要注意各种食物量的控制，主食（各种米面类食物）、蛋白质类食物（鱼、虾、肉、蛋奶类）、各种新鲜的蔬菜、各种新鲜的水果等都要适量地吃，一般成人主食的量在每日200g-400g，蛋白质类食物大约是1-2个鸡蛋、1-2袋（约250ml）牛奶、150g肉类的量，蔬菜的量可以适量地多吃，食物中尽量少油，每日少量的新鲜水果、坚果，含糖量特别高的食物偶尔尝一点（如桂圆、葡萄干）就可以了，尽量不要吃油炸食物、甜点和不要喝含糖饮料，糖尿病肾病的患者少吃或不要吃豆制品，限制蛋白质类食物的量，最重要的是保证营养的情况下，一定注意监测血糖，尽可能地使血糖稳定达标。对于餐后血糖高的患者，少进食粥类食物及适量减少主食的量，尽量食物分餐食用，比如少量水果放在两餐之间食用。尽量早餐和中餐进食食物的种类和量相对要全、多，晚餐适量吃的少一点，尽量不要过量偏食某一类食物。合理的食物搭配和量的适当控制是血糖达到稳定良好控制的基础，全面的营养也有助于减少各种并发症。三、运动：合适的运动形式及合适的运动量会使每位患者受益。运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血糖，长期规律的运动锻炼还可以起到降血脂、血压、体重及预防骨质疏松、改善情绪、提高免疫力等效果。糖尿病患者运动方式的选择要根据自身具体情况，自身能够很好地适应、安全、能够长期坚持，一般建议选择走路、太极拳、体操、跳舞等运动形式，血糖、血压不稳定及有冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼病等严重并发症的患者运动方式及运动强度的选择最好咨询您的医生。运动前选择合适的鞋子（舒适、不磨脚）、衣物，选择合适的场地，曾有在山脚下散步绊倒摔伤的患者，糖尿病患者应该一直有可随手方便拿到的可即食的食物，以应对低血糖的风险，要了解通常运动后血糖是低的，但较剧烈的运动后，可能血糖是高的，比较兴奋的状态下血糖一般是高的。糖尿病治疗综合管理目标之一是每周主动运动锻炼时间超过150分钟，也就是每天不少于半小时，每周不少于5天的运动锻炼，每次运动10分钟，每天3次运动加起来的时间超过半小时，也是获益的。四、药物治疗：重点说2型糖尿病的药物治疗，大多数糖尿病患者是2型糖尿病患者，有些病史短、血糖不太高的2型糖尿病患者确实可以通过饮食和运动习惯的改变就使血糖达到正常范围，不需要口服任何药物。2型糖尿病患者通常可选择口服药物治疗或使用口服药加胰岛素注射治疗，也有一小部分患者是只用胰岛素注射治疗。通常病情比较轻又没有特殊情况的患者二甲双胍和阿卡波糖片是首选用药，餐后血糖高为主者首选阿卡波糖片，这两种药物副作用相对较小又不易发生严重低血糖，其他口服药一般医生根据患者是否有心脑血管病及肝肾功能情况和患者的具体要求选择，避开患者的薄弱环节，为患者提供方便，比如对肾功能有一定损伤的患者，尽量选择对肾功能不良影响小及保护肾功能的药物，工作比较忙的年轻患者选择每日一次的药物。对有心脑血管病变及老年患者选择不易发生低血糖的药物，有时低血糖的危害是致命的。较新一代的药物特点：用起来方便，不易发生严重低血糖。现在有每周注射一次的药物，比较适合体重稍超重的患者。需要明确的是糖尿病患者不会因为用了胰岛素而对胰岛素产生依赖性，有不少糖尿病患者早期应用胰岛素，后来只用口服药或不需要任何药物治疗的患者并不在少数。自身胰岛素分泌较多胰岛素不敏感的糖尿病患者是不适合长期注射胰岛素治疗的，因为高胰岛素血症本身是损伤血管的。大家通常说的“胰岛素”是有胰岛素和胰岛素类似物之分的，“胰岛素”也不都是副作用最小的药物；有些皮下注射药物不是胰岛素，是调节胰岛素释放的药物，所有降糖药物都各有优缺点，对每一位患者来说，贵的药物不等同于好的药物，适合您的药物就是最好的药物。1型糖尿病的治疗比较适合的方法就是1天4次胰岛素注射治疗或胰岛素持续皮下泵入治疗。五、血糖监测 血糖管理目标值是空腹血糖不超过7mmol/L,非空腹血糖不超过10mmol/L,如果监测到血糖低于4.4mmol/L,可少量进食水果或其他食物，避免低血糖。老年人及有心脑血管病及糖尿病肾病等并发症较多的糖尿病患者血糖目标可适当放宽，年轻人及没有明显并发症的患者根据具体病情血糖目标可更加严挌向正常人血糖范围靠近。比较理想的血糖目标值最好由熟悉患者病情的医生来定。患者偶尔一次的血糖高不必紧张，需复测血糖，在大部分时间内患者血糖稳定达标就可以了。正常人静脉空腹血浆葡萄糖小于6.1mmol/L,餐后2小时血糖小于7.8mmol/L,任何时间血糖不超过11.1mmol/L。糖尿病患者可以不吃药，但不可以不监测血糖。糖尿病患者经常并且必须要做的事是根据自己的血糖控制情况监测自己的血糖，每一位糖尿病患者都应该有自备的血糖监测工具。经常有患者问医生多长时间测一次血糖合适？这真没有固定次数，是要根据每一位患者血糖控制的具体情况而定。如果您对自己的空腹及每餐后血糖控制情况非常了解又血糖控制较好、稳定的情况下，您只需偶尔测一下您的空腹和随机某一餐后的血糖就可以了。再就是如果您的血糖控制不好或血糖不稳定，您需要尽可能地多测血糖，测空腹及每餐后血糖，调整您的饮食、药物及运动时间，使血糖达标，您有时需要测一个血糖谱：就是每餐前及每餐后血糖、睡前血糖、次日空腹血糖共8次血糖，有时还会加测一次或两次夜间血糖，通常是在有不明原因空腹高血糖时监测夜间3点血糖或夜间12点及2点血糖，您测血糖的次数多，医生根据您的血糖数值调整治疗方案会更容易找到合适的用药方案。还有需要提醒大家的是注意非常少数人的餐后1小时血糖非常高，注意偶尔餐后1小时的血糖监测。有时在您吃了某种食物不了解对血糖有多大影响时可以测随后1小时或1.5小时后血糖，以便了解某种食物是否可以吃及吃多大量血糖不会太高，什么水果可以吃，可以吃多少，有时升糖指数也不可靠（比如不同种类的西瓜升糖指数并不同），最靠谱的是吃完之后测一下血糖就明白了。现在可以做到通过下载应用软件，患者测血糖的数值会即时自动保存在患者和医生的手机上。现在也有24小时动态血糖监测仪，不需要反复针刺您的手指，可连续监测14天您的血糖情况，随时可扫描获知您的血糖数值，可以看到14天连续的血糖变化曲线，容易找到患者不易觉察的低血糖点。无论自测指尖血糖还是动态血糖监测的血糖值都是有一定的误差的，但监测日常血糖控制情况是必要的、非常有价值的，一定需要偶尔静脉抽血化验静脉血糖来核对一下，以免出现大的偏差误导血糖判断，通常与静脉抽血化验静脉血糖值比较1mmol/L左右的偏差是可以接受的，通常血糖值越高，越易出现较大的偏差。糖化血红蛋白值反映近3个月的平均血糖值，正常4-6%，糖尿病患者目标要求小于7.0%，特定人群的目标要求与血糖目标控制要求是一致的，与静脉血糖值及日常监测指尖血糖值、动态血糖监测值一起来协助判断患者血糖控制情况，因为反映的是血糖平均值，对于日常血糖波动大的患者，不能准确反映患者血糖控制情况，所以不能取代日常指尖血糖监测。六、血脂管理：糖尿病患者的血脂管理目标与非糖尿病患者不同。糖尿病患者的血脂管理是糖尿病患者综合管理十项中的重中之重。它与心脑血管病等并发症的发生密切相关。血脂管理中最重要的一项就是低密度脂蛋白胆固醇（正常范围不超过3.4mmol/L），糖尿病患者的控制目标是未合并动脉硬化性心血管疾病者要小于2.6mmol/L,合并动脉硬化性心血管疾病者目标是要低于1.8mmol/L，这是目标和方向，医生还要根据患者的具体病情稍作调整，如果您本来就拥有这样的低密度脂蛋白胆固醇水平，那得恭喜您；如果患者空腹甘油三酯等于或大于5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎的发生，首先使用降低甘油三酯的药物，通常选用非诺贝特片。有一个现实的例子可以提示大家重视血脂的管理。一位50岁企业中层领导，男性，有8年的查体结果，显示空腹血糖达到糖尿病诊断标准，空腹血糖有3次超过7mmol/L，最高是8.08mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇是8次结果在2.9-5.2mmol/L，属于比较高的水平，血压不是太高，8年间患者未用药物干预血糖、血脂，这位糖尿病患者的最终结局是查体的第八年发生急性心肌梗塞放了支架，医生的角度分析患者最终的急性心肌梗塞是血脂起了很大的促进作用。七、血压管理：糖尿病患者血压目标是不超130/80mmHg，通常情况下（包括老年人）血压不超过130/80mmHg，患者是最大限度获益的，但对于有些老年人血压不超过140/90mmHg就可以了，个别病情复杂的老年患者血压不超150/90mmHg也可以接受。我的父母亲和公公都是80岁以上的老人，都是高血压20年余，都患有糖尿病，他们的血压控制在平时一般不超过130/80mmHg，他们一般活动无胸闷、气短，心电图都是大致正常，与一般健康中青年人的心电图无明显差别。八、戒烟：主张糖尿病患者戒烟。吸烟严重损伤患者的血管和神经，有一位心血管的博士医生演讲中谈到吸烟对心血管损害程度的排名，吸烟位列第二名，排名在血糖、血压之前。少量吸烟的患者，根据自己的具体情况，可直接戒烟；对于大量吸烟的患者，建议制定戒烟计划，每月少吸几支，争取多长时间之内戒烟。我可以告诉大家近年我见到的一位吸烟量比较多的糖尿病患者的遭遇，患者为1963年出生，吸烟史30年余，10-15支/日，饮酒史30年余，每日少量饮酒，多时8两-1斤白酒/日，糖尿病史14年，高血压病20年，于2006年曾有过一次脑梗塞，当时治疗后无明显后遗症，18年10月份入住本院时空腹血糖13.88mmol/L，入院时血压不超140/90 mmHg，入院后皮下注射胰岛素治疗，血糖控制稍好转还不稳定就要求出院了，住院期间建议患者戒烟酒，出院后患者并未控制自己的烟酒（患者女儿的电话回复），患者出院后空腹血糖一直不稳定，空腹血糖在5.4-15.8mmol/L，几乎不测餐后血糖，去年12月份患严重脑血管病（脑梗塞并脑出血），做了气管切开抢救，现肢体活动不灵，一直卧床。九、饮酒的管理：我先给大家讲一个我遇到的饮酒后发生严重低血糖的例子：一位中年糖尿病患者，早餐前服一片格列奇特缓释片降糖治疗，中午在餐厅等客人，而客人迟迟未到，这位中年糖尿病患者先喝下一杯啤酒，很快患者什么都不知道了，并且小便失禁，患者发生了严重低血糖，因为患者被及时送到医院，静滴葡萄糖后患者很快康复，如果延误治疗其实患者有脑损伤及致命的风险。糖尿病患者最好不要饮酒，能少喝就少喝。较大量的饮酒，会伤胰腺、伤肝，胰腺分泌胰岛素降低血糖，肝脏通过合成肝糖原等调节血糖浓度，饮酒后易发生低血糖，而较长远的影响是加重糖尿病的病情，促使血糖升高，使各种并发症早出现，有的患者在一次较大量饮酒的第二天、第三天就出现了血糖较平时的升高，在工作中遇到的较早出现糖尿病肾病的男性患者，多数有大量饮酒史。如果实在是不能戒酒，建议饮酒的量，男性一次饮酒的量大约白酒不超过1两半， 啤酒不超过一瓶（500ml），葡萄酒不超过半瓶（250ml），每周不超过两次，女性应该喝的更少一些，差不多比男性要减半。个人建议：实在不能戒酒，可以偶尔少量饮酒，饮酒的量较前述再减半。十、体重管理：身材看起来不宜太胖、太瘦。理想体重（公斤）的估算公式：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105，理想体重上下5%左右是合适的，不要有太多的偏离（超过上下10%），我稍倾向于不宜太瘦，拒绝肥胖。老年人适当放宽体重指标，一般不需要太刻意减重。通常体重下降会使胰岛素变得敏感，血糖下降。有体重超重的糖尿病患者，减重后血糖完全恢复正常的例子。51岁男患者，半年前空腹血糖超过8mmol/L，诊断为糖尿病，半年时间体重从80公斤下降到约60公斤，患者的空腹血糖恢复正常，葡萄糖耐量试验结果：血糖正常范围。尽管体重下降通常会使糖尿病患者获益，但不提倡过度减重。照片：1938年出生的公公（比较规范治疗的糖尿病患者，公公每月3-5次的餐后血糖监测、偶尔的空腹血糖监测坚持了20年余了）患糖尿病和高血压病20年余，注射胰岛素10余年。2020年4月4日带公公与同是1938年出生的婆婆一起外出看油菜花，婆婆无慢性病。现在公公每天活动约8000步。2020年4月11日，公公在泰安市岱岳区某小河边广场游玩。 照片：男，77岁，糖尿病史21年余，较少监测血糖，血糖很少低于13mmol/L。2019年10月初腿麻腿痛腿痒严重影响睡眠穿棉鞋入院治疗。于2019年11月份急性心肌梗塞已支架介入治疗。（老人10月初于本院治疗,脚麻痛好转穿单鞋后我要求老人又穿上棉鞋拍了一张照片，病床下放着的是老人的单鞋。）我2019年12月3号在我为糖尿病患者建的一个群里发了这张照片，写下下面这段话：这是我前段时间发过的这位10月11号穿着棉鞋住院的大爷。我今天打电话得知这位病史21年、双脚麻木、一眼视力很差的大爷心肌梗塞刚出院，放了心脏支架，现全身无力。听大爷的老伴告诉我大爷发病时是在家感觉胃痛（心肌梗塞塞不典型的表现有时是感觉胃痛、有时是感觉牙痛），老伴给他按摩穴位20分钟后不缓解，并且发现他脸色不好，打了120，到医院后，大爷感觉稍微好点，拒绝吸氧、抽血化验，医生表示这样就不要在重症监护室了，老伴做决定要抽血化验，结果支持心肌梗塞，立即造影放支架，再晚几个小时恐怕没命，年轻人一犹豫没命了的例子也不少。大爷长期血糖控制不好，出现这种结局是预料之中的事。上次在我院住院时也是反复给他的儿子交代，大爷长期血糖控制不好，随时有出现心肌梗塞、脑梗塞等情况的可能，医生的治疗可以降低风险，不能去除风险。如果家人不理解，医生不太敢收这样的高风险患者住院。大爷一直是非常乐观的人，就是没有听从医生的建议把血糖控制好，其实，我有时会想，这位大爷血糖控制很差，如果不是乐观的人，他的心肌梗塞应该会更早到来，说起来，人不只是需要积极乐观，还得要科学对待疾病。） 照片：男，77岁，患者糖尿病史20年余，几乎不监测餐后血糖，2017年因脑梗塞左侧肢体活动不灵，2019年大约2月份右脚开始有小的破溃口开始于某家中医院住院3次，7月份发展到2处破溃口、骨质破坏，7月底右下肢膝盖以上的位置截肢治疗。

维生素D维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3，和植物来源的维生素D2。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25O

美卓乐（甲泼尼龙）4mg（1片）相当于醋酸泼尼松（强的松）5mg（1片）的作用，如需换药，一般临床会一片对换一片。 美卓乐无需经过肝脏代谢，泼尼松需要经过肝脏代谢，所以如有肝功能损害，要选用美卓乐治疗，不选泼尼松。 美卓乐水钠潴留副作用较小，但是如果大剂量使用同样会出现库欣综合征等激素副作用。 美卓乐小剂量（＜10mg/d）使用时，减量较强的松安全。 美卓乐比泼尼松价格贵的多，长期服经济负担要大一下。